Dotazník k žádosti o udělení akreditace pro vlastní specializovaný výcvik Alergologie a klinická imunologie

Příloha č. 1

* ANO/NE - u těchto kolonek - zaškrtněte zda ANO (máme) či NE (nemáme)

Adresa pracoviště

Vedoucí pracoviště:

Seznam jednotlivých školitelů podílejících se na činnosti pracoviště a pověřených postgraduální výukou, dosažení odbornost (atestace), výše úvazku a roky praxe v oboru

Titul, jméno, příjmení	Odbornost (atestace) + rok získání	Úvazek	Roky praxe

Seznam dalších lékařů se specializovanou způsobilostí v oboru alergologie a klinická imunologie nebo zdravotnických pracovníků se specializací v oboru vyšetřovací metody v klinické imunologii (resp. lékařská imunologie)

Titul, jméno, příjmení	Odbornost (atestace) + rok získání	Úvazek	Roky praxe

Pracoviště poskytuje ambulantní zdravotní péči

*ANO *NE

Pracoviště má část laboratorní (imunologická laboratoř)

*ANO *NE

Počet všech ambulantně ošetřených pacientů za rok:

Počet ambulancí alergologie a klinická imunologie:

Pracoviště pečuje o dospělé pacienty

*ANO *NE

Pracoviště pečuje o dětské pacienty

*ANO *NE

Počet nemocných vedených na ambulanci dle zaměření pracoviště (specializace):

Pracoviště má přístup k odborné literatuře, včetně el. databází

ANO NE

Zajištěno smluvně s:

Pracoviště vlastní prostředky k zajištění kardiomulmocerebrální resuscitace

Spolupracující pracoviště:

dermatovenerologie

*ANO *NE

oftalmologie

*ANO *NE

otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

*ANO *NE

pneumologie a ftizeologie

*ANO *NE

Pracoviště má úzkou spolupráci s imunologickou laboratoří, se kterou dokládá smluvní spolupráci

*ANO *NE

datum, podpis statutárního orgánu:

Příloha 2: Seznam výkonů a jejich počet za rok prováděných v rámci specializačního oboru na pracovišti

Výkon	Počet za/rok

Příloha 3: Seznam techniky používané pro diagnostickou a léčebnou činnost na pracovišti

Přístroj (název)	Počet

Vyplňte pouze relevantní řádky